Policistosi ovarica (PCOS)

La sindrome dell’ovaio policistico (PCOS oppure sindrome dell’ovaio micropolicistico) è la causa più comune di infertilità femminile relazionata all’assenza di ovulazione (chiamata infertilità anovulatoria). Molte donne non sanno di soffrire di ovaio policistico finché non cercano una gravidanza, ma senza successo.

Le ricerche hanno dimostrato che molte caratteristiche e alcuni sintomi della PCOS sono già presenti prima che un’adolescente abbia il menarca (la prima mestruazione) e che l’impatto della PCOS trascende l’infertilità.

Cos’è l’ovaio policistico?

E’ una patologia cronica causata dall’incapacità delle ovaie di produrre il corretto quantitativo ormonale. Il termine “policistosi ovarica” o PCOS si riferisce alle molteplici cisti (sacche riempite di fluido) che crescono in una o in entrambe le ovaie; molte donne con la policistosi ovarica ne avvertono i sintomi della PCOS, ma le cisti non devono necessariamente essere presenti per una diagnosi da PCOS.

Chi soffre di ovaio policistico in genere presenta squilibri ormonali, alti livelli di LH e bassi di progesterone. Tutti questi fattori insieme rendono difficilissima la maturazione e quindi il rilascio dell’ovulo da parte dell’ovaio. Non è noto se la disfunzione sia a carico dell’ovaio o dell’ipotalamo però, visto che può presentarsi solo in uno delle due ovaie potrebbe trattarsi di un problema localizzato nell’ovaio interessato. Ci sono dei fattori di rischio che predispongono a questa patologia e sono rappresentati dal fumo, dall’eccesso di peso, da casi di diabete in famiglia e dalla presenza di persone affette dalla policistosi tra i consanguinei.

Una donna che presenta due delle seguenti caratteristiche potrebbe essere affetta da PCOS:

• Assenza cronica di ovulazione (il processo che rilascia un uovo maturo proveniente dall’ovaia) che porta a irregolarità mestruale.
  
• Un elevato livello di androgeni (un tipo di ormone) non è associabile ad altre cause o condizioni.
  
• Cisti in una o entrambe le ovaie (come rilevato dagli ultrasuoni)

Le donne a cui viene diagnosticato l’ovaio policistico possono accusare i sintomi caratteristici, ma non avere cisti nelle loro ovaie. In egual modo, alcune donne che hanno cisti alle ovaie, non accusano i sintomi della PCOS.

Di seguito la sintomatologia frequente:

• assenza di ovulazione, mestruazioni irregolari o assenti
  
• aumento della peluria nel viso (a causa degli scompensi ormonali: eccessiva produzione di ormoni maschili e alti livelli di testosterone)
  
• problemi di fertilità o aborti ricorrenti
  
• acne o pelle grassa
  
• capelli fragili e tendenza alle calvizie
  
• aumenti di zuccheri nel sangue per insensibilità all’insulina

Come viene diagnosticato?

Il primo passo per la diagnosi della PCOS è escludere altre disfunzioni che possono provocare sintomi simili. Alcune di queste condizioni comprendono:

• Ghiandole surrenali che producono ormoni in eccesso (iperplasia surrenale),
  
• Il corpo che produce troppo cortisolo (sindrome di Cushing),
  
• Problemi di funzionalità della ghiandola tiroidea,
  
• L’ipofisi che produce prolattina in eccesso (iperprolattinemia).

Una volta escluse queste ed altre disfunzioni, il medico farà quanto segue per arrivare alla diagnosi:

• Fare un anamnesi famigliare, ossia valutare le condizioni mediche dei parenti più prossimi, importante perché i sintomi della PCOS spesso sono presenti in altri membri della famiglia.
  
• Verificare le condizioni di salute generale.
  
• Procurarsi dei campioni di sangue o eseguire altri esami per determinare i livelli ormonali, in particolare degli androgeni.

Un'ecografia mostrerà le ovaie ingrossate, le analisi sul sangue rileveranno l’ormone luteinizzante (LH) alto e l’ormone follicolo stimolante (FSH) basso. Verrà anche controllata la pressione e i livelli di zucchero del sangue per verificare se esiste una resistenza all’isulina.

Quali sono le cure per un ovaio policistico?

Dato che la PCOS comprende una varietà di sintomi, i medici possono prescrivere diversi farmaci per risolvere i problemi.

Il primo suggerimento dato riguarda il cambiare lo stile di vita:

• sottoporsi a una dieta ipocalorica,
  
• perdere peso,
  
• praticare più attività fisica.

La perdita di peso e un’attività fisica più attiva possono minimizzare molti sintomi della PCOS e le relative condizioni. Ad esempio:

• Perdere appena il 5% del peso ha effetti positivi sulla resistenza insulinica, tolleranza ridotta al glucosio e sindrome metabolica.
  
• Le donne affette da PCOS che perdono peso sono più propense a riprendere l’ovulazione, aumentando così le probabilità di restare incinta, ridurre i livelli degli androgeni e diminuire la pressione del sangue.
  
• Per molte donne, la perdita di peso provoca una varietà di cambiamenti che permettono loro di liberarsi da un certo numero di sintomi della PCOS, come l’acne, senza altri farmaci o alcun intervento.

Attualmente, nessuna dieta o attività è universalmente accettata come più efficace di altre, quindi ogni caso viene valutato singolarmente.

E’ anche importante valutare l’importanza della propria fertilità scegliendo la strategia terapeutica, perchè alcuni dei più comuni trattamenti impedirebbero un eventuale concepimento, è quindi importante che una donna capisca pienamente quali sono le alternative prima di scegliere un ciclo di cure.

Le pazienti devono poi valutare i rischi delle cure scelte: a tutti i trattamenti sono collegati diversi potenziali effetti collaterali, alcuni dei quali molto gravi; alcuni fattori di stile di vita, come il fumo, possono aumentare i rischi.

Alcune delle cure più comuni volti a ridurre gli effetti dell’alto livello degli androgeni (per esempio, cicli irregolari, acne o irsutismo) sono i seguenti:

• Contraccettivi orali: di solito il trattamento d’elezione per le donne che non desiderano una gravidanza è la pillola, ossia una combinazione di ormoni in grado di:
  - Regolare i periodi mestruali e l’ovulazione
  - Ridurre l’acne e l’irsutismo
  - Abbassare i livelli di androgeni o diminuirne la produzione, a volte migliorando la fertilità.
  
  I contraccettivi orali vanno anche a ridurre il rischio di alcuni tipi di tumori.
  Attualmente non esiste un contraccettivo considerato come ideale, viene quindi scelto di volta in volta dal proprio ginecologo sulla base di fattori soggettivi.
  
  
• Farmaci per aumentare la sensibilità all’insulina: questi farmaci migliorano la risposta del corpo alla secrezione di insulina, diminuendo la quantità di zuccheri circolanti nel sangue. Alcuni studi sembrano dimostrare che un uso nel breve periodo permette di:
  - regolare il ciclo mestruale e l’ovulazione,
  - ridurre l’infertilità associata alla sindrome da ovaio policistico,
  - ridurre l’irsutismo,
  - ridurre l’acne.
  
  Un miglior utilizzo dell’insulina riduce inoltre il rischio di eventi cardiovascolari come infarto ed ictus e di diabete. Al momento nessuno di questo farmaci è registrato con questa indicazione, sono tutti antidiabetici, tuttavia sono sempre più spesso prescritti per il trattamento di ovaio micropolicistico (In realtà questo tipo di trattamento è più che altro diffuso negli Stati Uniti, in Italia non è al momento particolarmente utilizzato).
  
  
• Antiandrogeni: questi farmaci hanno come obiettivo la riduzione nella produzione di androgeni o il limitarne l’attività. Il trattamento con antiandrogeni:
  - abbassa i livelli di androgeni,
  - riduce i segni di irsutismo,
  - tratta l’acne e le calvizie.
  
  Gli antiandrogeni possono causare danni al feto, quindi spesso vengono assunti con contraccettivi orali per prevenire eventuali gravidanze. Come i farmaci insulino-sensibilizzanti gli antiandrogeni non sono approvati ufficialmente per il trattamento della PCOS. Anche in questo caso non esiste un farmaco d’elezione, tuttavia uno dei più usati è la finasteride, conosciuta ed approvata per il trattamento della calvizie
  
  
• Eflornitina (Vaniqa): questa formulazione in crema è utilizzata per rallentare la crescita dei peli, in particolare sul viso. Il farmaco agisce bloccando un enzima necessario per la crescita del pelo. Se la paziente smette di usare la crema i peli riprenderanno a crescere, si rende quindi necessario un piano di gestione a lungo termine. L’eflornitina è approvata per il trattamento dell’irsutismo sul viso ed è considerata sicura durante la gravidanza.
  
  
• Cosmetici per eliminare o nascondere i peli: la donna con PCOS può provare anche altri modi per ridurre al minimo la comparsa di peli, invece dei medicinali:
  - Rasare, sbiancare, rimuovere i peli od utilizzare creme depilatorie sono alcune dei modi più comuni per risolvere il problema dei peli.
  - Elettrolisi, la terapia intensa ad impulsi di luce, laser e rimozione dei peli sono le altre opzioni, ma questi metodi sono spesso più costosi e richiedono diverse sedute.
  
  Le pazienti dovrebbero discutere i rischi di questi trattamenti con i loro ginecologi.
  
  
• Retinoidi, agenti antibatterici e antibiotici per il trattamento dell’ acne: Questi farmaci riducono l’infiammazione, i livelli di batteri nei pori e la produzione sebacea per ridurre al minimo o eliminare l’acne. I retinoidi e gli antibiotici possono essere utilizzati sotto forma crema o compressa; gli agenti antibatterici sono disponibili solo in forma di crema. Il trattamento specifico dipende dalla gravità dell’acne e da quanto tempo si è manifestata.

Quali cure per le donne che desiderano una gravidanza?

Anche se la PCOS è una delle principali cause di sterilità femminile, è curabile nella maggior parte dei casi. La paziente con ovaio policistico può avere ancora una gravidanza, a volte naturalmente, a volte con aiuto.

I cambiamenti dello stile di vita, come perdere peso, sono in grado di attivare i cambiamenti del corpo che migliorano le possibilità di gravidanza. Per molte donne con PCOS che desiderano avere una gravidanza il ginecologo dovrebbe consiglia re di dimagrire e cambiare lo stile di vita prima di assumere farmaci, per vedere se si possa avere un ritorno della fertilità e quindi un concepimento normale. Uno studio ha dimostrato che i cambiamenti dello stile di vita ripristinano l’ovulazione e il migliorano la possibilità di gravidanza.

A volte la difficoltà a rimanere incinta è nasce da altri fattori, come ad esempio il blocco delle tube di Falloppio o una bassa concentrazione di sperma nell’uomo.
Il ginecologo potrebbe prescrivere uno dei seguenti farmaci per aiutare le donne affette da PCOS a rimanere incinta:

• Inositolo, una sostanza particolamente promettente perchè dimostratasi efficace in diversi studi e virtualmente priva di effetti collaterali.
  
• Clomifene (Clomid) è il trattamento più comune per l’infertilità nelle donne con PCOS. Le donne che hanno ricevuto questo trattamento hanno beneficiato di una probabilità sei volte maggiore di rimanere incinta rispetto alle donne che non hanno potuto ricevere questa cura. Le donne che sono state trattate con clomifene hanno anche maggiori probabilità di avere gravidanze multiple (doppie, triple, ecc).
  
• Negli Stati Uniti suggeriscono anche di utilizzare la metformina, un farmaco insulino-sensibilizzante attualmente utilizzato per trattare il diabete, per curare l’infertilità associata a PCOS. Il successo nel trattamento riavvia l’ovulazione in modo significativo nelle donne con PCOS rispetto a quelle che non hanno seguito la stessa cura, ma la metformina da sola non aumenta la possibilità di gravidanza.
  
• A volte si ricorre ad una combinazione di metformina e clomifene, in particolare in quelle donne che non rispondono al solo clomifene. Nelle ricerche i risultati dell’uso della combinazione erano solo leggermente migliori rispetto al solo utilizzo del clomifene, tuttavia, la terapia combinata ha ridotto il numero di gravidanze multiple rispetto alle donne trattate con solo clomifene .
  
• Le gonadotropine sono una categoria di ormoni utilizzati per trattare l’infertilità nelle donne con PCOS che non rispondono alla metformina o al clomifene. I trattamenti a basso dosaggio hanno un alto tasso di successo e mostrano un minor numero di problemi.

Le donne con PCOS possono avvalersi anche di altre forme di tecnologia assistita per la riproduzione, come la donazione di ovuli e la fecondazione in vitro. Attualmente ci sono pochi studi in merito all’efficacia di questi metodi nelle donne con PCOS.

Una procedura chirurgica denominata perforazione ovarica è stata utilizzata in passato per iniziare a regolare l’ovulazione o per aumentare la probabilità di gravidanza, non è però chiaro se una tale procedura sia più efficace rispetto ai farmaci.

Le donne con PCOS hanno un rischio maggiore di complicazioni durante la gravidanza?

Sì, le donne con PCOS hanno un maggior rischio di complicazioni durante la gravidanza. Molte di queste complicanze sono simili a quelle comuni nelle donne con diabete, probabilmente a causa della maggiore incidenza del diabete in donne con PCOS. Alcuni di questi problemi sono i seguenti:

Le donne con PCOS rischiano maggiormente l’aborto spontaneo. La causa è ancora poco chiara, si suppone che sia in qualche modo correlata l’obesità. Poiché molte donne che sono obese sono anche resistenti all’insulina, i ricercatori stanno cercando di capire se migliorando questo aspetto le probabilità di preservare la gravidanza possono aumentare. Sembra che il trattamento con i farmaci insulino-sensibilizzanti (come la metformina) possono significativamente ridurre il rischio di aborto spontaneo nelle donne in gravidanza affette da PCOS.

Diabete gestazionale: questo tipo di diabete può essere sviluppato solo dalle donne incinte. La gravidanza è di solito associata a un certo grado di resistenza all’insulina, ma di solito il corpo riesce a funzionare normalmente. Nel diabete gestazionale l’organismo non è in grado di reagire correttamente. Se controllato, il diabete gestazionale di solito non si traduce in problemi immediati per la madre o per il feto. Nella maggior parte dei casi, il diabete scompare dopo la nascita del bambino. Le donne che hanno avuto il diabete gestazionale e i loro figli hanno un alto rischio di sviluppare diabete di tipo 2.

Preeclampsia: questa sindrome è caratterizzata da un improvviso aumento della pressione sanguigna dopo la 20a settimana di gestazione. La preeclampsia può creare danni a rene, fegato e al cervello della madre. Se non trattata la malattia può essere fatale per la madre o per il feto. La preeclampsia può portare a eclampsia, una forma più grave che può causare convulsioni e coma nella madre. Quotidianamente o settimanalmente bisogna eseguire i controlli della pressione arteriosa utili per individuare cambiamenti improvvisi. Attualmente, l’unica cura per la preeclampsia è far nascere il bambino. Se una donna contrae la preeclampsia il ginecologo può sviluppare un piano per tentare di prolungare la gravidanza e dare più tempo al feto di crescere e maturare. Tale piano può comprendere l’assunzione di farmaci da parte della madre per aiutare a prevenire crisi epilettiche e mantenere i livelli di pressione del sangue all’interno di un tasso di normalità. Allo stesso tempo si deve controllare attentamente la salute della madre, perché ai primi sintomi si deve immediatamente indurre il parto.

Ipertensione indotta dalla gravidanza: a differenza della preeclampsia in questo caso si manifesta un aumento generale della pressione sanguigna che può iniziare prima della 20a settimana di gravidanza. Se non trattata, la condizione potrebbe portare a preeclampsia.

Nascita pretermine: con il termine nascita pretermine si definisce il parto prima di 37 settimane di gestazione. Molti ricercatori ritengono che il maggiore rischio di parto pretermine è maggiormente evidente fra le donne in gravidanza con PCOS che hanno la preeclampsia. I neonati pretermine sono a rischio di sviluppo di gravi problemi, compreso l’essere sottopeso alla nascita od avere polmoni sottosviluppati per esempio.

Parto cesareo: questo tipo di parto può essere più comune tra le donne con PCOS perché sono più propense a partorire pretermine, esse hanno maggiori probabilità di essere obese e hanno maggiori probabilità di ipertensione arteriosa. Dato che si tratta di una procedura chirurgica, il recupero da un parto cesareo può essere più lungo rispetto al parto vaginale.

Fonti: Fertilità e Concepimento di Zita West e Sindrome da ovaio policistico a cura di Dr.ssa Elisa Campana